Očkování proti COVID-19 se v posledních dnech a týdnech stalo jedním z nejvýznamnějších témat v této zemi. Centrum pro modelování biologických a společenských procesů (BISOP) ve své tiskové zprávě nehodlá řešit ideologický spor, zdali je očkování výsostně privátní záležitostí, či otázkou solidarity k rizikovým skupinám spoluobčanů, neboť každý z nás chrání svou imunitou i ostatní. Klademe si otázku, která, dle našeho názoru, musí zajímat i toho, kdo se z jakýchkoliv důvodů očkovat odmítá. V jakém pořadí budeme očkovat jednotlivé občany ČR? Správné řešení tohoto problému má totiž zásadní dopad na všechny z nás, bez ohledu na náš osobní postoj k očkování, a to nejen ve smyslu zdravotním a společenském, ale i ve smyslu morálním a ekonomickém.
V prvních měsících roku 2021 nebude dostatek očkovacích dávek pro všechny. Očkování proti COVID-19 je vzácný zdroj, který je potřeba distribuovat v souladu s uznávanými etickými principy, především spravedlností, transparentností a současně tak, aby byla alokace tohoto zdroje co nejefektivnější. Jednou z povinností státu je ochrana veřejného zdraví a sociálního a ekonomického blahobytu a program vakcinace je nedílnou součástí plnění této povinnosti. BISOP v těchto dnech s velkým znepokojením konstatuje, že v České republice neexistuje vládní dokument, který by se podrobněji zabýval danou problematikou (definici velmi široké prioritní skupiny od seniorů po zubaře nemůžeme za řešení považovat). Dne 17. prosince byl publikován dokument Vakcinační komise SRN – STIKO, který danou problematiku řeší velmi podrobně.
U příležitosti vydání této analýzy vznikla i tato tisková zpráva BISOP.
Úvod
Jak jsme konstatovali v situační zprávě BISOP z 8. prosince t.r.,příprava vakcinace obyvatel ČR je nyní absolutní prioritou a jedinou realistickou cestou ven z pandemie.
V posledních dnech jsme ve světových médiích viděli první příjemce vakcíny Pfizer v zemích, které již začali s očkováním – usměvavou 90letou Margaret z Británie, 89letou Gisele z Kanady, či Sandru, sestřičku z JIP v USA. Na otázku, kdo bude první očkovaný Čech nebo Češka, říká Roman Prymula, že “to zatím nebylo na stole”.
Výběr první očkované osoby je naprosto podstatný z hlediska komunikace. Pokud máme začít očkovat 28. prosince, tak na to máme ještě týden času. Co je ale samozřejmě mnohem zásadnější, je prioritizace očkování v příštích měsících. Vzhledem k omezenému počtu vakcín, které budou dostupné v prvním čtvrtletí 2021, je třeba důkladně prioritizovat jejich aplikaci. Strategie očkování ČR definuje první prioritní skupinu příliš široce, v rozsahu cca 3 milióny lidí. Nemá-li vláda vlastní modely prioritizace očkování, je naprosto nutné, aby využila zkušenosti z dalších zemí (Velká Británie, Rakousko, Německo) a a pomocí nich definovala prioritní skupiny pro první čtvrtletí 2021 mnohem přesněji.
Zaostáváme-li za ostatními zeměmi v regionu infrastrukturou očkování, připravme alespoň dobrou strategii, kdo dostane vakcínu proti Covid-19 jako první.
Ministr Blatný po návštěvě motolské nemocnice 16.12. konstatoval, že určitý skluz ČR v přípravě očkování proti COVID-19 nevnímá jako problém a že to „stihneme stejně jako v Německu“. Stejně tak předseda vakcinologické společnost Roman Chlíbek občany uklidňuje, že „kapacity stačí“ a že stejně „milionové dodávky dorazí nejdříve v dubnu.“
Přístup Ministerstva zdravotnictví (MZ) by se dal shrnout slovy „počkejme si“. Uvidíme, kdy přesně přijdou vakcíny, pak to všechno zorganizujeme. Zástupci Ministerstva MZ tak podobně jako v případě plošného testování upřednostňují relativně nízké náklady na zdravotní materiál a infrastrukturu před řádově vyššími společenskými a ekonomickými zisky. Co kdyby se připravená očkovací centra přece jenom nevyužila? Co když budou pár týdnů prázdná? Jak si můžeme dovolit utratit milióny za preventivní testování?
V často zmiňovaném Německu to dělají jinak. Německý ministr zdravotnictví Jens Spahn říká: „Budu radši, když budeme mít připravená vakcinační centra o několik dní dříve, než abychom měli schválené vakcíny, které nemůžeme okamžitě začít rozdávat.“ Chápe totiž, že náklady pozdější vakcinace jsou řádově nižší než náklady na vybudování zdravotní infrastruktury. Ještě více akcentuje nutnost rychlého očkování Prof. Paul Welfens z katedry ekonomie na Univerzitě ve Wuppertalu (SRN), když kritizuje vládu SRN za čekání na finální schválení vakcíny v EU. Domnívá se, že ztráta necelých dvaceti dnů (kterou bude mít Německo za Británií, která začala očkovat podobně jako USA a Kanada již po nouzovém schválení vakcíny 8.12.2020) znamená pro SRN finanční ztrátu 34 miliard EUR.
Ve chvíli, kdy Ministerstvo zdravotnictví ČR není schopno získat včas dostatek očkovacích dávek a připravit infrastrukturu, je o to důležitější mít připravenou správnou prioritizaci očkovacích skupin. Dle tiskové konference MZ ČR z 11.12. můžeme očekávat na konci prosince pouze „symbolických“ 10 tisíc dávek firmy Pfizer, v lednu pak plánovaných 270 tisíc dávek pro 135 tisíc osob, v únoru 380 pro 190 tisíc osob, v březnu 430 pro 215 tisíc. Zájemců o vakcínu bude tedy násobně více než dostupných dávek. To je situace, ve které je potřeba efektivně prioritizovat.
Indikační skupiny v české strategii jsou příliš široké – až 3 milióny lidí
Ve “Strategii očkování proti nemoci COVID-19” diskutované vládou 8.12.2020 se hovoří o první fázi očkování jako o „vysoce prioritizovaném“ procesu. O pár řádek níže se lze dočíst, že v této fázi budou prioritní indikační skupiny 1-3. To je ovšem protimluv.
Indikační skupiny k očkování jsou totiž:
1. Osoby ve věku nad 65 let a osoby s chronickými nemocemi (jejichž seznam je součástí strategie)
2. Zdravotničtí pracovníci a pracovníci orgánů ochrany veřejného zdraví (od oddělení ARO až po zubní lékaře a farmaceuty)
3. Pracovníci a uživatelé pobytových a odlehčovacích sociálních služeb, poskytovatelé domácí zdravotní péče
Definice těchto skupin nemá s „vysokou prioritizací“ nic společného. Strategie neobsahuje žádnou kvantifikaci těchto skupin. Podle našeho odhadu tvoří součet tří zmiňovaných skupin přibližně 3 milióny lidí; jenom osob nad 65 let jsou přes 2 milióny.
Prof. Roman Chlíbek v rozhovoru pro Deník N dne 15.12. situaci bagatelizuje slovy „Ono vlastně na těch informacích není nic tak složitého. Proto byli informováni (ředitelé nemocnic), jestli mají zařízení na -70 °C. Potom samozřejmě to, že se vakcína ředí, aby měli jehly a stříkačky a koho mají očkovat.“
Koho mají tedy nemocnice prioritně očkovat? Například 270 tisíc dávek v lednu (tj. pro 135 tisíc lidí) – máme očkovat 65leté, nebo 80leté? Lékaře na ARO, nebo zubaře? Ze strategie to není jasné, indikační skupiny 1-3 zahrnují všechny.
Není třeba nic vymýšlet: stačí se podívat, jak to funguje v zahraničí
Naštěstí nemusíme objevovat Ameriku. Stačí se podívat, jak problém řeší v jiných zemích, kde mají prioritní skupiny definované mnohem úžeji. Jako příklad poslouží Velká Británie, která jako první na světě začala očkovat 8.12. a k 15.12. hlásila, že prvních 140 000 dávek našlo svoje příjemce.
Britská vakcinační komise JCVI (Joint Committee on Vaccination and Immunisation) se scházela od května tohoto roku a doporučila následující postupné priority:
1. pracovníci a obyvatelé pobytových zařízení pro seniory
2. všichni nad 80 let a zdravotníci a sociální pracovníci v první linii („frontline“)
3. všichni nad 75 let
4. všichni nad 70 let a klinicky extrémně zranitelní jedinci (užší definice než “chronicky nemocní” ve strategii ČR)
5. všichni nad 65 let
6. všichni mezi 16 – 65 s nemocemi, které představují vysoké riziko vážné nemoci a smrti
7. všichni nad 60 let
8. všichni nad 55 let
9. všichni nad 50 let
Podobně jemnou prioritizaci skupin má připravenou většina zemí. Například Rakousko má v nejvyšší prioritě též obyvatele a pracovníky domovů pro seniory a občany starší než 80 let a pouze přesně vybrané zdravotníky s velkým rizikem expozice na COVID-19.
V SRN se na prioritizaci pracuje dlouhodobě, 17. prosince bylo publikováno rozhodnutí Vakcinační komise STIKO (Ständige Impfkommission) a partnerů v jednotlivých spolkových zemí. Analýza popisuje jednotlivé skupiny velice podrobně (až na úroveň “významných kontaktů těhotných žen”, které jsou ve skupině 2) a naprosto přesně odhaduje počet zachráněných životů, počet zachráněných let dožití atd. Jedná se o precizně vypracovaný projekt, při jehož čtení není možno nemyslet na prohlášení premiéra ČR v Poslanecké sněmovně parlamentu ČR dne 17. prosince 2020, že „český vakcinační plán má stejný počet stran jako ten německý“. Nejde o to, že premiér se mýlí ve všem včetně počtu stran; zásadní je, že německé prioritní skupiny jsou definovány úzce a rozhodnutí je učiněno na základě podrobných analýz založených na kvalitních datech.
Jemnější definice jsou důležité, protože mohou zachránit více životů
Pojďme se podívat i jinam než do SRN, o které ministr Doc. Jan Blatný opakovaně prohlásil, že prostě „postupuje jinak“. I britská strategie poskytuje podstatně přesnější definici prioritních skupin, navíc uvádí data a zdroje, na základě kterých k těmto závěrům komise došla. Zohlednila data o epidemii (a zejména rizika pro jednotlivé skupiny podle věku a povolání) a použila matematický model dopadů různých vakcinačních strategií. Modelování zadal vědcům z Warwicku „Národní institut pro zdravotnický výzkum” v rámci speciálního grantu “COVID-19 rapid response“. Výsledky byly hotové v září, tedy před třemi měsíci. V těchto souvislostech je výjimečně znepokojivé, že Ministerstvo zdravotnictví ČR doposud žádný model dopadu vakcinačních strategií nepředstavilo.
Důležitost diskutovaného problému v ČR lze demonstrovat pomocí zjednodušené kalkulace na základě zkušeností jiných zemí.
Vezměme následující příklad. Podle plánu MZ bychom v prvním čtvrtletí měli mít k dispozici dávky firmy Pfizer pro cca 550 tisíc lidí, tj. cca 5 % populace ČR. Porovnejme následující dvě možnosti.
a) použít stávající strategii, ve které naočkujeme náhodně vybraných 550 tisíc lidí z třímiliónové prioritní skupiny 1-3. Tedy některé 80leté, některé 65leté, zdravotníky na ARO i zubaře.
b) Druhou možností je prioritizaci zjemnit, použít například britský model a nejdříve očkovat občany nad 80 let (cca 430 tisíc lidí) a též obyvatele (cca 70 tisíc) a pracovníky (cca 100 tisíc) domů pro seniory. I kdybychom chtěli naočkovat tyto dvě skupiny do konce března, stále nám bude chybět 30 tisíc vakcín Pfizer; pokud tedy mezitím nebudou k dispozici další vakcíny.
Není jedno, kterou možnost použijeme? Nestačí počkat si a neplýtvat pozorností a silami uprostřed krize?
Není to jedno. Riziko úmrtí na COVID-19 s věkem totiž prudce roste, konkrétně zhruba o 0,6 procentních bodů na každých 5 let života. Podle studie z léta 2020 je v Anglii poměr mezi úmrtími a počtem nakažených pro věkovou skupinu 65 – 74 3,1%, zatímco pro skupinu nad 75 let je to 11,6 %. Relativní smrtnost vážená počtem obyvatel v ČR je v užší definované skupině nad 80 let o zhruba 20 % vyšší než v širší skupině nad 65 let.
Přesnější čísla můžeme získat ze včera zveřejněné německé strategie. Ta porovnává 3 očkovací strategie (očkování lidí nad 80 let, očkování lidí nad 60 let a očkování lidí s komorbiditami nad 18 let). První dvě jsou tedy blízké našim dvěma možnostem a) 65+ a b) 80+. Tyto strategie zvažuje ve dvou scénářích: při stavu 150 nově nakažených na 100 000 za 7 dní (tmavý odstín příslušného sloupce v grafu) a v případě, že počet nakažených na 100 000 bude roven německému průměru z kalendářních týdnů 40 až 46 (světlý odstín příslušného sloupce).
K jakým závěrům dochází? Ve všech důležitých parametrech, kterým jsou minimalizace hospitalizací, úmrtí a ztracených roků života, je jasně nejefektivnější očkování lidí nad 80 let. V průběhu 12 týdnů zabrání 1 930 úmrtím oproti 790 úmrtím při strategii očkování lidi nad 60, zachrání téměř 12 tisíc roků života oproti 7 tisícům.
Graf je převzatý z oficiálního německého dokumentu „Beschluss der STIKO für die Empfehlung der COVID-19-Impfung und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung“ (strana 46).
Závěr: potřebujeme přesnější prioritizaci, a to co nejdříve
Není jasné, proč je definice prioritních skupin pro očkování v ČR mnohem širší než v jiných zemích. Každopádně je ale třeba ji co nejdříve zpřesnit, kvantifikovat a poté komunikovat těm, kteří budou očkování provádět. Nemůžeme chtít po jednotlivých vakcinačních centrech, aby o prioritách rozhodovala sama.
Na prioritizaci závisí důležité organizační otázky. Pokud jsou absolutní prioritou v lednu domovy pro seniory, je potřeba postavit co nejdříve (nejlépe do začátku ledna) mobilní očkovací týmy. Pokud jsou prioritou lidé nad 80, jak je na očkování pozveme? Pošle je na očkování do očkovacího centra jejich praktický lékař (jako ve Velké Británii) nebo bude pozvání probíhat nějak jinak? Pokud bude v lednu očkování probíhat zejména v Praze a Brně, jak to vysvětlíme seniorovi nad 80 let, který bydlí na venkově či v menším městě? Kdo bude první naočkovaný a kdo druhý, kdo a na základě jakých dat tento žebříček sestaví?
Prioritizace není technokratický koncept, jsou na ní závislé lidské životy. Na tom, jak bude komunikována, závisí důvěra ve společnosti, důvěra v to, že používáme omezené zdroje efektivně tak, abychom zachránili co nejvíce životů a co nejvíce kvalitních let života našich spoluobčanů.
V Praze, 18. prosince 2020
Eva Blechová, Jakub Drbohlav a René Levínský za Laboratoř veřejných politik BISOP
Zdroje dat
ČR – strategie na stránkách České lékařské komory
Příklady z dalších zemí
– Německo
– Belgie
– Rakousko
– USA
Příloha – PRIORITIZACE prvních tří SKUPIN ZE STRATEGIE ČR
INDIKAČNÍ SKUPINY K OČKOVÁNÍ – – PRIORITIZACE
1. Osoby ve věku ≥ 65 let a bez ohledu na věk chronicky nemocní pacienti uvedených skupin pojištěnců:
a. Chronická respirační onemocnění (CHOPN, bronchiektázie, plicní fibrózy – cystická fibróza, idiopatická plicní fibróza, PCD)
b. Rezistentní hypertenze (zvýšený TK 140/90 mmHg a vyšší navzdory nejméně trojkombinaci antihypertenziv)
c. Závažné dekompenzované onemocnění srdce (srdeční selhávání a ICHS, zejména stav po AKS a po revaskularizaci, kardiomyopatie)
d. Obezita (BMI > 35 kg/m2)
e. Hemato-onkologické onemocnění
f. Závažné onemocnění ledvin a jater
g. Závažný, farmakologicky řešený diabetes mellitus
h. Pacienti po transplantaci solidního orgánu nebo kostní dřeně
i. Pacienti se vzácným genetickým onemocněním, kteří pro svou intelektovou nedostatečnost nebo vývojové poruchy chovaní, nebo další postižení, např. mobility či respiračních funkcí jsou ve zvýšeném riziku závažného průběhu onemocnění covid-19
j. Pacienti s léčbou nebo stavy ovlivňující cíleně imunitní systém (imunosuprese)
2. Zdravotničtí pracovníci a pracovníci orgánů ochrany veřejného zdraví
a. Oddělení ARO, JIP
b. Urgentní příjem
c. Zdravotnická záchranná služba
d. Infekční oddělení
e. Plicní oddělení, lůžková interní a kardiologická oddělení, lékaři otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
f. Všeobecní praktičtí lékaři, praktičtí lékaři pro děti a dorost
g. Geriatrická oddělení, léčebny dlouhodobě nemocných
g. Pracovníci orgánů ochrany veřejného zdraví provádějící epidemiologická šetření v ohnisku nákazy
h. Pracovníci odebírají a zpracovávající biologické vzorky k vyšetření na COVID-19
i. Ostatní zdravotničtí pracovníci, zubní lékaři, farmaceuti.
3. Pracovníci a uživatelé pobytových a odlehčovacích sociálních služeb, poskytovatelé domácí zdravotní péče
4. Pracovníci kritické infrastruktury dle zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonu (krizový zákon) a nařízení vlády č. 432/2010 Sb., o kritériích pro určení prvku kritické infrastruktury – integrovaných záchranný systém, pracovníci energetiky, vláda, krizové štáby, armáda, pedagogičtí pracovníci a další
5. Ostatní pracovníci orgánů ochrany veřejného zdraví provádějící výkon státního zdravotního dozoru, zaměstnanci dalších orgánů státní správy vykonávajících kontrolní činnost (např. SZPI, SVS ČR, ČIŽP, ČOI apod.)
6. Další pojištěnci, kteří mají zájem o očkování
Skupiny pojištěnců a lhůty pro očkování jednotlivých skupin pojištěnců stanoví vláda nařízením, a to na základě návrhu novely zákona č. 48/1997 Sb., který toto zmocnění obsahuje. Návrh novely zákona č. 48/1997 Sb., je v současné době v legislativním procesu.